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  • 學者稱重慶醫改事件劇情狗血:摁了葫蘆起了瓢

    2021-10-10 9:53:18 您是第 2530 位瀏覽者

    行政定價荒謬、行政調價狗血

    顧昕

    醫改關系民生,自然會受到民眾的普遍關注。這些年來,政府推出的醫改舉措不少,但由于種種原因,成效不大,以致遭到“無感醫改”的吐槽。今年開春不久,“有感醫改”終于來了。3月25日,《重慶市醫療服務項目價格(2014年版)》正式實施,對醫療服務項目的價格進行結構性調整?墒,7天之后,主持醫療價格改革的重慶市物價局和衛計委宣布這一改革中止,而且所有醫院還必須將因漲價而多收的費用一一清點,退還給患者。因此,這一改革又被媒體戲稱為“史上最短命”的醫改。

    “短命”自然并非主政者所愿,此等命運當然是改革給民眾所帶來的“痛感”所致。所謂價格的“結構性調整”,俗話講就是價格有升有降。老百姓對漲價的敏感性自然高于對降價的敏感性,因此不少患者自然會對這次醫改頗有微辭。更有甚者,3月31日下午2時許,在靠近重慶市市委大院附近的上清寺交通圈,上百位尿毒癥患者抗議腎透析費用上漲(從原來每月1000元上漲到4000元),他們鋪在馬路上的標語寫道:“患了尿毒癥,進了火葬場”;“堅決擁護醫改政策,堅決反對透析漲價”。

    重慶醫改”剛一夭折,北京一家著名媒體采訪我半小時,但最后只報道我的“兩點”評論:其一,此次重慶醫療服務項目的價格從調整到回調,說明通過行政手段調整價格時還要顧及“民意”;其二,我主張公共定價制度,即醫保機構以“購買者”身份和醫療機構談判定價。其實,這一報道一半是錯的,因為第一點并非我的主張。此后,該媒體在進行深度報道時,又援引一位著名的“政府主導派”醫改專家,認為重慶的行政調價方向正確,但其失誤之處在于醫保配套不足。

    重慶醫改事件雖然結束了,但在“無感醫改”的時代,這一“有感醫改”之舉還是值得加以詳細討論的。更何況,在涉及這一“有感醫改”的新聞評論中,種種似是而非的觀點層出不窮,筆者卷入了這趟渾水,因此深感還是應該冷水淋浴一把,好好清醒一下。

    行政定價荒謬、行政調價繼續荒謬

    在中國的醫療領域,無論是醫療服務項目,還是藥品與耗材,價格均由政府制定。具體而言,醫療服務項目由各省發改委物價局和衛生行政部門會商決定,而藥品價格則需經過兩層行政定價,即國家發改委物價司確定藥品最高零售限價,而省藥品集中招標辦確定中標藥品以及中標價,公立醫療機構和民辦非營利性醫療機構都必須執行中標價。

    筆者這些年來,一直在嘮叨一件事情,即行政定價荒謬,沒完沒了,簡直到了“犯賤”的程度,以致很多人不愛聽,心中竊罵:“賤人就是矯情”。

    行政定價必然導致兩個后果:一是價格永遠定不準,虛高、實低者都有,實低者一般是常見病、多發病的診療服務項目,包括所有患者都會遇到的掛號費、診療費以及絕大多數住院病人都會遇到的手術費、護理費等,虛高者就是患者不常見、且定價者也不大知曉的新項目、新檢查、新藥品等;二是計劃趕不上變化,定價者不可能實時追蹤現實情況的變化,于是大宗醫療服務項目的價格極為out。事實上,在全國絕大多數地方,依然實施的價格基本上都是在1999-2000年制定的。

    行政定價必然導致一系列極為荒謬的事情。例如,一級護理的收費標準,2000年各地的定價標準一般是1天7元;不少地方經過零星調整,護理費變成了1天12元。無論是7元還是12元,都遠遠低于足浴的時價。所有醫院,無論其上級、書記、院長以及政府主導派專家們把“公益性”喊得山響,現實的問題,單靠護理收費無法支付護士的工資,醫院必須要設法從其他渠道多弄一些錢來。這就是以藥養醫、以耗材養醫、以檢查養醫的根源,也就是過度醫療的根源,與白衣天使的心是黑是白毫無關系。即便是華佗再世,也難逃此運。

    這些事情,其實醫療界所有人都知道,但其風云人物,無論多大嘴,一般都不直說。他們在“兩會”上多喜歡“放炮”,但很多都是橫炮,根本不知道靶子在哪里。另有很多人熟知價格扭曲的現象,但卻主張,只要進行“科學的”價格調整或價格規范,把扭曲的價格扭回來,就萬事大吉了。正是秉持這一思維,政府主導派的專家們認為,重慶市有關行政部門進行醫療服務價格調整,在方向上是正確的,只是細節沒有做好而已。

    這一思維的荒謬性簡直到了令人無語的地步。實際上,行政調價無非是再一次行政定價,怎么可能調對呢?秉持這種思維的人士,總認為這個世界上有那么一大批觀世音,她們不僅深諳醫學和藥學知識,而且法力無邊,對各種醫療服務的成本變化也能洞若觀火,從而能夠科學地(以成本加成法)將正確的醫療價格計算出來。

    如果真有這么一批人,她們為什么不顯顯神通,把糧食、蔬菜和瓜果價格都科學地計算出來以指導農業生產,免得價格大起大落,最終谷賤傷農、菜賤傷農、瓜賤傷農呢?傷不起啊傷不起!搞清糧食、蔬菜和瓜果的成產成本、運輸成本和銷售成本,遠比搞清醫療服務的成本容易得多。要真有這么一批人,當年就不需要改革開放了。

    行政調價的過程必然狗血:

    摁了葫蘆起了瓢

    所謂行政調價必須顧及或尊重“民意”,這樣的說法“政治上正確”,但卻毫無實際意義,純屬空話和套話。想一想,世界上究竟有沒有一個單數的“民意”,有待政府官員去“顧及”,也需要學者以及任何人去“尊重”呢?人類歷史上的確有很多偉大的思想家在探尋這個虛無縹緲的東西,但他們播下的思想“龍種”最終都無一例外地收獲了“跳蚤”,而有些這樣的思想還在人間造就了血淚斑斑的災難。

    實際上,客觀事實是,不同的人群有不同的“民意”,而且這些“意”都會隨著情境和事項的變化而變化。就醫療價格調整而言,顯然,醫療服務項目再算上藥品,成千上萬,結構性調整也好,價格規范也罷,無非是有升有降。但是,對不同的老百姓而言,價格升降對其生活的影響是大為不同的,他們的“意”也就大為不同。

    對絕大多數老百姓來說,即便是對一般的物品,對漲價的敏感度都顯然高于對降價的敏感度。更何況,醫療項目的降價,同iPhone的降價不可同日而語:iPhone降價了,果粉的隊伍立馬壯大;但醫療價格下降了,老百姓不會因為便宜而去看病,否則真是“有病”了。進而言之,降價的醫療項目,主要是昂貴的檢查之類,多數患者不可能經常體驗這類醫療服務項目降價帶來的好處。此外,多數人或許認為,這些降價的項目原本價格太高了,屬于暴利項目,因此降價理所應當,不會感恩戴德。

    但是,漲價帶來的痛感,對于大多數百姓來說,卻是真真切切的,而且幾乎每一問診求醫都會遭遇。首先,漲價的項目均為常見病、多發病的日常診療項目,至少幾乎每一位患者都會感知到掛號費的上漲。其次,如果某些慢性病治療的價格大幅度上漲,那么相應的慢性病患者必將蒙受相當大的經濟損失。重慶市尿毒癥患者的抗議,其利益訴求無疑具有正當性,否認這一點必遭天譴。正因此,重慶市醫改主政者叫停這次行政調價,盡管劇情狗血,但卻好歹是正當的。

    通過科學的計算弄清各類民眾的利益,然后通過行政手段調對價格,是不可能的。為了讓大多數民眾的既有利益不蒙受損失,必須另辟蹊徑。醫改正道,不在于各類行政調整,而在于全民醫療保險的鞏固和提升。所謂“鞏固”,是指應該將醫療保險的保障水平進一步提高,讓醫保機構為全體參保者支付大部分醫療費用;所謂“提升”,是指應該設法讓醫保機構作為醫療服務的團購者,與醫療機構談判協商費用。在醫療付費者和醫療提供者之間的協商定價過程中,作為公立機構的醫保機構理應參與定價,這就是公共定價制度。公共定價制度與行政定價制度,是判若云泥的兩種制度,猶如九陰真經和九陰白骨爪之別。

    由此來看,將醫保被視為“配套者”,而將這次重慶醫改之短命的根源歸結為醫保不配套,這依然是行政化的思路。黨的十八屆三中全會決議將“去行政化”確定為事業單位改革的方向,其中醫療價格體制的去行政化就是公立醫院改革的核心環節之一。但是,客觀的事實是,將“去行政化”的改革指導方針擱置一邊,顧左右而言他,在中國一些地方及某些部門普遍存在。十八大的改革指導思想遭到邊緣化,醫改能搞對,那才是妄想。

    (作者系北京大學政府管理學院教授)

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